U portfoliju Ivice Zdravkovića možete pročitati da je diplomirao 1995. godine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, da je specijalizaciju opšte medicine završio 2005. godine, zvanje primarijusa dobio 2014. godine, da je 2019. godine dobio priznanje “Edukator godine” od Američke POCUS akadenije. Član je Naučnog saveta Udruženja za medicinski imidžing Srbije i jedan je od osnivača i članova Upravnog odbora Međunarodne POCUS Organizacije (IPO). Ima zvanje POCUS specijaliste i instruktora od 2019. godine, a od strane Internacionalne POCUS Akademije dobio je i doktorat na osnovu pisanih radova (“PhD by portfolio”). Sertifikate i znanja je strpljivo sakupljao u Srbiji, Austriji i SAD. Vlasnik je ordinacije “ID Medica” u Požarevcu, autor je 8 izdanja stručnih knjiga iz oblasti medicine, od kojih je svakako najpopularnije i najtraženije “Priručnik za lekare opšte medicine – III prerađeno i dopunjeno izdanje”.
Ono što ne piše je da je Ivica sjajan karikaturista i humorista, da svira odlično harmoniku i gitaru, da je jedan od 204 nosilaca počasnog pasoša SRJ iz 2004. godine, priznati svetski sudija i instruktor borilačkih veština, osvajač medalja na evropskim i svetskim šampionatima u borilačkim sportovima, otac dva deteta i deda dve unuke. I moj drugar još od studentskih dana.
Uskoro će godina dana od našeg prvog zajedničkog izdanja pod nazivom “POCUS – ultrazvučna dijagnostika za lekare opšte i porodične medicine” i priprema izdanja ne engleskom jeziku je u završnoj fazi, tako da je pravi trenutak da popričamo o POCUS-u i rezimiramo prethodnu godinu.
Svakako je neophodno napomenuti da je Ivica „POCUS” pisao zajedno sa dr Savom Vojnovićem, svojim prvim i najuspešnijim učenikom, POCUS specijalistom i instruktorom, mladim, talentovanim i ambicioznim lekarom, sada već članom tima Odeljenja za anesteziologiju Ortopedske klinike na Banjici, kome predviđamo blistavu karijeru.
Ivice, za početak probaj da približiš čitaocima šta je to POCUS.
„Ljudi koji ne znaju o čemu je reč (zdravstveni radnici, pacijenti i prijatelji) često me pitaju šta je to pokus. Kakva je to nova medicina kojom se bavim…? Najkraće rečeno, POCUS (Point Of Care UltraSound) jeste ultrazvuk na licu mesta. Ili drugačije: ultrazvuk čim zatreba, gde god može da koristi i da pomogne.”
Zašto ultrazvuk? Šta je tu novo kad je ultrazvuk u medicini prisutan već 70 godina?
„Novo je to što POCUS koncept proširuje upotrebu ultrazvuka na sva polja medicine. I ubacuje se u osnovnu propedevtiku, već na nivou lekara opšte medicine, a neretko i na nivou medicinskog tehničara. Sećate li se stare dobre propedevtike? Inspekcija, palpacija, auskultacija, perkusija… Koliko je samo sati učenja i prakse bilo potrebno da bi se naučile osnove internističke propedevtike, da bi na kraju jedan tako jednostavan pristup kao što je POCUS u opštoj/porodičnoj medicini obesmislio pola tih znanja i veština!”
Zašto kažeš „obesmislio” ? Lično sam se uverio da ti i dan danas upotrebljavaš sve 4 metode.
„Nije ih bukvalno obesmislio, ali sada imamo i peti korak – insonaciju, koja nam više pokazuje nego prethodne 4 metode zajedno! Ove 4 metode, uz uzimanje anamneze, mi služe da donesem zaključak da li je insonacija, tj.ultrazvučna dijagnostika potrebna.
Navešću samo nekoliko primera iz svakodnevne prakse. Palpiranje štitne žlezde. Progutajte. Hajde još jednom…, teška muka, zar ne? Umesto toga, lepo uzmete linearnu sondu, POGLEDATE štitnu žlezdu, izmerite je, potražite čvorove, pogledate kakva je tkivna vaskularna aktivnost I GOTOVO!
Ili čuveni izveštaj neurologa: Vertigo. Uraditi dopler krvnih sudova vrata, kontrola sa nalazom. A može i sam da ga uradi. Da nauči tu sasvim jednostavnu dijagnostičku proceduru. I više nema šetanja pacijenta a sve je mnogo brže i humanije.
Doktore, nešto sam napipala u dojci. Doktor, obično hirurg, pipka, pipka i onda svečano seda za kompjuter: Uraditi ultrazvuk, kontrola sa nalazom. A može i drugačije: Neću više da vam šaljem pacijentkinje, naučiću i ja taj ultrazvuk i radiću ga NA LICU MESTA!
I tako se lagano širi priča: na prostatu, bešiku, kamen u žučnoj kesi, kamen u bubregu, da li je uvećana jetra, da li je oslabilo srce, kakvi su zalisci, da li pacijent ima aneurizmu aorte, kilu, rupturu mišića, izliv u kolenu… I dalje: da li su arterije u nogama uredno prohodne, postoji li tromb u venama ili ne, da li u plućnoj maramici ima izliva, da li je rebro naprslo ili ne, da nije želudac možda spušten, kako uopšte radi, da nije pacijentkinja možda trudna?
I polako se otvara beskonačna pučina kliničke samostalnosti, vaša dijagnostička sposobnost nadilazi najsmelije snove, a pacijenti konačno dobijaju najbrži i najbolji mogući pregled na licu mesta (point of care). Na to dodajte upotrebu EKG-a, oksimetra, mobilnih aplikacija za testiranje vida, sluha, prenosnih mini-lab aparata za glikemiju, lipide, za tireohormone, INR i slično… I onda lekar opšte medicine/porodični lekar zaista postaje „kičma zdravstvenog sistema”. A „primarna” zdravstvena zaštita postaje velikim slovima PRIMARNA!”
Sve je to lepo i u tvojoj ordinaciji funkcioniše ali i ti i ja znamo da će se kolege, posebno radiolozi, buniti, a, kao što je bilo slučajeva tamo gde si držao obuke, ignorisati ih i vršiti sitne diverzije.
„Hoće. Kao i uvek kod svakog novog evolutivnog koraka. Pritom mislim ne samo na opštu evoluciju čovečanstva i racionalne misli, nego na sve „male revolucije” koje čine napredak civilizacije: na jednu po jednu revoluciju koje čine evoluciju međuljudskih odnosa, na evoluciju tehnologije, telekomunikacija, na evoluciju društvenih nauka, pa i na evoluciju medicine kao nauke ili skupa naučnih grana u službi zdravlja ljudi.
Kolege će se buniti! Naravno. Nije lako kad se zagazi u tuđe dvorište. Iskusio sam to hiljadu puta. Kada se prvi put pojavi vaš pacijent sa vašim ultrazvukom srca kod kardiologa – biće problema i otpora.. Ili kad pacijentkinja prvi (pa i deseti) put ginekologu odnese vaš nalaz male karlice, gde ste videli cistu od 30mm i miom na materici – idete odmah na lokalni interni „stub srama”. Isto tako i kad vaš snimak štitne žlezde vidi endokrinolog, snimak prostate vidi urolog, snimak žučne kese vide hirurg ili gastroenterolog…
Ali, znate šta? BAŠ VAS BRIGA! Okrenite leđa, odmahnite rukom i nastavite. Jer POCUS je revolucija koja se ne može zaustaviti. I sve prethodno navedeno, pobuna dela esnafa, dešava se ili će se dešavati prvih nekoliko meseci. A onda polako prigovori utihnu, jer su metode POCUS treninga tako moćne da će vas vrlo brzo pretvoriti u dobre i hvale vredne ultrazvučne dijagnostičare.
Američka medicinska asocijacija (American Medical Association) objavila je još daleke 1999. godine stanovište da ultrazvuk kao dijagnostičku metodu može da koristi lekar iz bilo koje grane medicine (bilo koje specijalnosti) ako je adekvatno obučen. Odluka o tome ko sme i može da koristi ultrazvuk u okviru ustanove ostavljena je upravi svake zdravstvene ustanove. Ova promena „zakona” po kome su ultrazvučna snimanja uglavnom izvodili radiolozi (kao i specijalisti iz još nekoliko grana medicine, poput kardiologa i ginekologa) revolucionarna je jer omogućava korišćenje ultrazvučne dijagnostike svim lekarima. Ta promena je napravljena iz ekonomskih razloga: ako lekar izvodi i inicijalni pregled i ultrazvučni pregled, zdravstvena ustanova štedi novac, a pacijentu štedi vreme. Ušteda vremena je pritom ogromna jer ultrazvučni pregled može da se uradi na licu mesta, bez posebne pripreme, zakazivanja i čekanja.
Godine 2016. WONCA (Svetska organizacija porodičnih lekara) objavila je studiju koja prikazuje koristi od obučavanja porodičnih lekara za korišćenje ultrazvuka. Sama studija demonstrira da je uz korišćenje ultrazvuka pri inicijalnom pregledu vreme neophodno za postavljanje inicijalne dijagnoze bitno skraćeno, samim tim i lečenje počinje ranije i lakše je sprovođenje kontrolnih pregleda i podešavanje terapije. Uprkos ovoj preporuci, većina lekara specijalista porodične (opšte) medicine i dalje nije obučena za korišćenje ultrazvuka i oslanjaju se na lekare drugih specijalizacija da izvode ovu vrstu dijagnostike.
Vreme je da počne novo poglavlje u istoriji medicine. POCUS je samo jedno od obeležja tog poglavlja. Ali je ono koje je možda i najbitinije: poglavlje u kome se postavlja pravac priče koja će se okončati srećnim završetkom.”
Da li možemo da kažemo da je to poglavlje već počelo ? U Srbiji doduše ne toliko, ali se ipak nešto dešava. Imali ste obuku na Ortopedskoj klinici na Banjici gde je anesteziolozima prikazana ultrazvučno vođena anestezija, ultrazvuk pluća i dijagnostifikovanje kovida. Takođe, u Pančevu je urađena prva ultrazvučno vođena operacija Ahilove tetive. Mnogo značajnije rezultate ste postigli u Republici Srpskoj. Jel možeš ga navedeš šta je za ovih godinu dana tamo urađeno ?
„U Republici Srpskoj postoji drugačija organizacija primarne zdravstvene zaštite, postoji institucija porodičnog lekara, privatni timovi porodične medicine sarađuju sa njihovim fondom zdravstvenog osuguranja i stvari su pogodnije za razvoj novih metodologija u radu lekara. Zahvaljujući tome, ali i zahvaljujući otvorenosti kolega iz Republike Srpske za nova znanja, ja sam sa svojim saradnicima samo u roku od pola godine održao četiri radionice/seminara u domovima zdravlja u Bijeljini, Doboju, Prnjavoru i Prijedoru, na kojima su kolege upoznate sa osnovama POCUS programa Internacionalne POCUS organizacije. Kroz obuku je prošlo oko 60 lekara u 4 doma zdravlja, a njih desetak su već članovi IPO, dok je dvoje kolega napredovalo i u zvanje IPO POCUS specijalista i instruktora. Uz sve to, osmoro lekara je u proreklih deset meseci završilo obuku u mojoj ordinaciji, koja služi kao zvanični IPO trenažni centar.
Na skoro održanom drugom kongresu organizacije HISPA u Stanišićima u BiH, koja je okupila oko 700 lekara iz 12 zemalja sveta, dva zapaženija rada u formi predavanja i panel-prezentacija bili su moj rad i predavanje koleginice iz Doboja, koja je POCUS specijalizaciju završila u Požarevcu.
Da samo napomenem: i IPO organizacija je narasla tokom prethodne tri godine, tako da mi već sada imamo preko 100 lekara u našem članstvu, na pet kontinenata i iz desetak zemalja: Srbije, Rusije, Bosne i Hercegovine, Haitija, Kanade, SAD, Nigerije, Kolumbije, Nemačke, Ujedinjenih Arapskih Emirata… To je već respektabilna organizacija i njeni članovi, među kojima sam i ja, predaju u nacionalnim i međunarodnim skolama ultrazvuka. Zahvaljujući dobroj reputaciji IPO, od skora sam primljen i u IAMSE (International Association of Medical Science Educators).”
Još jedan problem na koji si ukazao je skepsa pacijenata jer očekuju „regal” za pregled, iako je kod ultrazvučnog pregleda jedino bitna sonda, a slika se može prikazati kako na monitoru, tako i na tabletu ili telefonu.
„To kod mlađe populacije ne predstavlja problem. Oni su informatički pismeniji, idu ukorak sa razvojem savremdnih tehnologija i njima je to jasno. Kod starije populacije se poverenje stiče rezultatima. U početku pacijenti i posle snimanja kod svog lekara opšte prakse odu kod specijaliste da provere dobijeni nalaz. Kasnije se uspostavlja puno poverenje, a neretko se kod veštijih POCUS dijagnostičara dešava i obrnuto: pacijenti kod njih na proveru donose izveštaje radiologa, gastroenterologa, endokrinologa, hirurga i drugih kolega koji se bave ultrazvučnom dijagnostikom.
Specijalista opšte medicine ne treba da izlazi iz okvira svoje specijalizacije. Ali ti su okviri široki i dozvoljavaju nam da samostalno rešimo i do 80% zdravstvenih problema naših pacijenata. Oko 20% pacijenata moramo da uputimo kod drugih specijalista (kardiologa, gastroenterologa, hirurga, urologa, itd…).
Iza ovog impozantnog procenta od 80% „rešenih” pacijenata na nivou primarne zdravstvene zaštite stoji i fascinantnost brze ultrazvučne dijagnostike. POCUS smanjuje ne samo potrebu za konsultacijom drugih specijalista, nego i potrebu za rentgenskim snimcima, CT snimanjima (kompjuterizovana tomografija) i MR snimanjima (magnetna rezonanca). Najnovija dostignuća u minijaturizaciji mobilnosti ultrazvučnih aparata, kao i u razvijanju sve efikasnijih modula za učenje POCUS dijagnostike, su pomerila ultrazvučnu dijagnostiku iz ordinacije radiologa ili subspecijaliste u ordinaciju porodičnog lekara, lekara hitne pomoći ili doslovno „u džep” lekara -intenziviste i anesteziologa.
Već postoji mnogo prenosnih aparata, uključujući i najnovije generacije bežičnih sondi, koje sliku šalju diretno na tablet ili čak na mobilni telefon lekara. Tako brza ultrazvučna dijagnostika postaje dostupna i u bolničkim vozilima i ambulantama, kao i kod kućnih poseta.
Kada sve ovo uzmemo u obzir, samo je pitanje vremena kada će POCUS postati veština koja se uči već na nivou osnovnih studija. A da je toj veštini mesto u okviru skoro većine kliničkih specijalizacija, to je odavno poznato.”
Autor: Dragovan Vasić
Fotografija: Sava Vojnović, Ivica Zdravković